„Тромбозите са едно от честите усложнения на COVID-19 инфекцията, при която се развиват тромби в артериалната и венозната система на пациентите. Рискът от дълбока венозна тромбоза (съсиреци в дълбоките вени на крайниците) е изключително висок, особено при тежко болните. Вероятността за развитие на това усложнение е около 30% навсякъде по света.“ Това обясни в ефира на Радио Стара Загора доц. Димитър Петков, шеф на отделението по съдова и ендоваскуларна хирургия в болница „Тракия“, Стара Загора. По този повод публикуваме интервю на доц. Детелина Луканова от Национална кардиологична болница, един от водещите ангиолози в страната в диагностиката и терапията на каротидни стенози при пациенти с екстракраниална мозъчно-съдова болест. ЗАРАТА откри този изключително полезен и очевидно актуален текст в сайта puls.bg. Въпросите са на Иванка Гъркова.
– Доц. Луканова, какво представлява венозната тромбоза?
Венозната тромбоза е свързана с образуване на тромб във вена на дълбоката венозна система на крайниците. Това е един процес, който е свързан неизменно с другия подобен процес- емболизацията на част от този тромб или целия тромб в белодробната артерия, което се нарича белодробен тромбоемболизъм. И двете заболявания имат една и съща етиология (причина) и се лекуват с едни и същи медикаменти. Затова и в медицинските среди се говори за единен болестен процес – венозен тромбоемболизъм.
Доц. Димитър Петков: 30% от тежко болните с К-19 развиват венозна тромбоза
– Кои са основните симптоми на това заболяване?
Така наречената симптоматична дълбока венозна тромбоза включва оток на крайника, който е твърд и се намира в подкожието. Другата характерна черта е, че крайникът е по-топъл от другия, променя цвета си и става синкаво-цианотичен. Може да бъде по-зачервен, но в редки случаи запазва нормалния си цвят. Другото важно нещо е, че може да има уплътнение по хода на повърхностните вени и те да са изпъкнали, което е така наречената колатерална венозна циркулация при тромбоза на дълбоката вена.
– Има ли случаи, в които протича асимптомно?
Около 25% или една четвърт от случаите на венозна тромбоза протичат безсимптомно. След това при изследване с доплер намираме увредени венозни клапи, което е белег за преживяна тромбоза. Пациентите казват, че не знаят, че са имали такова заболяване. Понякога това може да се дължи на следоперативна интервенция, да стане след някаква травма… Пациентите не могат да усетят никакви симптоми на това заболяване защото лежат, не се движат или не натоварват крака достатъчно, за да се прояви то клинично. По тази причина е доста опасно. Защото човек може да го има, да не знае за него и да се стигне директно до неговите тежки усложнения.
– Каква е честотата на заболяването у нас?
В ЕС честотата е около 160 души на 1000 годишно. У нас няма такава статистика, а и дори някой да я направи, едва ли тя ще е реална, защото статистиките се правят на базата на приетите за болнично лечение пациенти. Това не е много точно, защото от една страна пациенти се приемат без да имат това заболяване и се лекуват за него по съответната клинична пътека, което деформира статистиката. И другото нещо е, че благодарение на новите орални антикоагуланти голяма част от пациентите с това заболяване не постъпват в болницата и се лекуват в лабораторни условия.
– Колко са фазите на венозната тромбоза и какво е лечението при всяка една от тях?
Острата фаза е от първия до седмия ден включително. Това е условно разделение, разбира се. В нея са активирани коагулационните процеси в организма. Коагулационнната каскада работи на пълни обороти и в този интервал от време има огромна е възможността да се получат ранните усложнения – едно бързо удължаване на тромба по хода на дълбоката вена – от дистална към проксимална посока. И другото усложнение – емоболизация в белодробната артерия. Това е важен етап, в който трябва да се започне незабавно лечение и то трябва да е парентерално. Може да бъде и с медикаменти през устата, които трябва да бъдат с по-висока първоначална доза. Тази фаза е много важна за терапията и нейния успех.
Следващата фаза е така нареченото продължително лечение в периода от осмия ден до края на третия месец. При някои венозни тромбози, които засягат по-проксималните части на венозната система, това лечение може да трае и до края на шестия месец. Това е дългосрочно лечение, което изисква една антикоагулация, която да бъде адекватна и да предпазва от рецидив (повторна проява) на венозния тромбоемболизъм. Опасност от рецидиви има през цялото време и това е най-големият проблем при това заболяване.
Ако не се провежда адекватна терапия, много често се получават рецидиви до края на първия месец. Но след това опасността от тях се запазва до края на шестия месец. И затова по преценка на лекуващия екип се провежда адекватна антикоагулация до края на третия или шестия месец. Идеята е в този период по-често да се следи реканализацията на венозната система, което се прави с дуплекс доплерово изследване.
След шестия месец вече говорим за удължено лечение или вторична профолактика на венозен тромбоемболизъм. Тази фаза на заболяването, респективно терапията, има различни имена. При нея пациентът, преживял вече дълбока венозна тромбоза, има по-малък риск от рецидив. Но всички проучвания показват, че рискът от повторни прояви се запазва с години напред, когато венозната тромбоза е така наречената непредизвикана или идиопатична венозна тромбоза.
Ако венозната тромбоза е в резултат на хирургична интервенция, залежаване, травма, някакви ортопедични процедури, тогава ние провеждаме лечението до края на третия или шестия месец за реканализация на дълбоката вена и можем спокойно да решим да прекъснем антикоагулантната терапия. Но когато тази венозна тромбоза не е предизвикана и ние не можем да намерим причина на нейното възникване, тогава рискът от следваща такава се запазва години наред във времето.
Най-сложното е да намерим баланса между риска от рецидив и риска от кървене без да навредим на пациента. Последният гайдлайн на Американския колеж на гръдните специалисти набляга на една продъжлителна антикоагулация при пациенти, които имат нипредизвикани дълбоки венозни тромбози – такива с тромбофилии и задължително при такива с карциноми. Ако не е висок рискът от кървене, се провежда една безкрайна антикоагулация, тъй като при тях има много висок риск от рецидиви. Тоест, в тази фаза на продължително лечение ние трябва много внимателно да обмисляме баланса между риска от венозен тромбемболизъм и риска от кървене при всеки индивидуален пациент.
– Ако пациентът не потърси лекарска помощ и се стигне до белодробна емболия, какъв е рискът за здравето му?
Белодробната емболия е едно много тежко заболяване, което се отличава с висока смъртност в началната, остра фаза, особено ако са засегнати по-голяма част от клоновете на белодробната артерия. Това е една от най-сериозните причини за смъртност.
В Щатите има над 500 хил. случаи на такъв венозен тромбемболизъм, като около 10% от тях завършват фатално. Това е една от причините за сериозна смъртност както в обществото като цяло, така и при хоспитализирани пациенти. И там нещата протичат много бързо и могат да завършат със смърт в кратко време. Затова е много важно да има адекватна диагностика и незабавно лечение.
– Кои са иновациите в диагностиката и лечението на заболяването?
Напоследък в България има значителен напредък в бързата дуплекс доплерова диагностика на дълбоката венозна тромбоза, в скенерангиографията на белодробната артерия с цел диагностика на белодробен тромбоемболизъм.
Провежда се и конвенционална ангиография на белодробната артерия с цел се проведе тромболиза и последваща тромбаспирация. Те са много ефективен метод, който спасява голяма част от тези пациенти от фатален изход и от друга страна – от едно късно усложнение на белодробния емболизъм – белодробната хипертония. Тя много бързо прогресира и има много висока смъртност при пациентите с това усложнение.
Моят опит показва, че колегите в повечето болници имат такива звена, в които се прави иновативна терапия и има значително подобрение на пациентите по отношение на симптомите. Те се измъкват и от тези тежки усложнения, които преди приемахме просто като даденост.
Инвазивните методи за лечение на дълбока венозна тромбоза са най-иновативни в момента и бележат много бурно развитие. Те работят на един и същи принцип и се наричат фармако-механични методи за освобождаване на дълбоката вена от тромба. Имат ефект върху бързото възстановяване на проходимостта на дълбоката венозна система и облекчаване на симптомите. Другата им цел е предпазване от късното усложнение – постромбозен синдром. Той е силно инвалидизиращо усложнение и дори с адекватна антикоагулантна терапия до него се стига в около 50% от случаите, а без нея – в 90%. В около 2% от населението като цяло има венозни язви, които в голяма част от случаите са предизвикани от такъв постромбозен синдром. Затова тези фармако-механични методи за отстраняване на тромба имат и тази цел – да не се стига до тежкото инвалидизиращо усложнение.
– Каква част от тези методи се поемат от НЗОК?
Това е сериозен проблем, защото Здравната каса не дава път на такива иновативни методики. Клиничните пътеки всъщност са създадени по болестни единици и за точно определени процедури. Там е включена само отворената тромбектомия на вените, която води до усложнения, унищожаване на клапи и все по-малко се практикува напоследък. Тези инвазивни, но не с отворена хирургия, методики са много по-ефикасни и с по-добра прогноза.
Всички тези системи за фармако-механична тромболиза с тромбаспирация имат еднократни катетри, които са много скъпи като консуматив. И проблемът остава с тези индивидуални консумативи, които Касата не покрива.
Пътеките покриват балони и стентове, но не и тях. Тоест, ако не се постави стент във вената след процедурата (което често се налага), цялата тази процедура няма как да мине по клинична пътека. Така че, има какво да се желае от оформянето на тези пътеки занапред, защото иновативните методики навлизат все по-широко и е добре да бъдат изчистени показанията и ползите от тях.
– През лятото пътуваме много и натоварваме краката си. Можем ли да се предпазим по някакъв начин от венозна тромбоза?
Профилактиката е много важно нещо. Първо трябва контрол на рисковите фактори, с който започваме при всяко заболяване. На първо място трябва да се пазим да не напълняваме.
Установено е, че хората с по-висок индекс на телесна маса, са много по-застрашени от венозни тромбози. Така че всеки човек, имащ грижа за здравето си, не бива да стига до затлъстяване, защото то е много силен рисков фактор. А отслабването е много трудно. На второ място трябва много движение. Повечето от хората работят седнали и на час, час и половина е нужно да станат от бюрото си, да направят едни пружиниращи движения или някаква малка разходка.
Другото нещо е да пият повече течности, особено през лятото, когато е по-топло времето и повече се потим. Хората пътуват все повече и на по-големи разстояния. На 2 часа трябва да спират и слизат от превозното средство и не да пият кафе, а да се разходят, защото краката им страдат от неудобната седяща поза.
Ако имат разширени вени или са преживели някакъв епизод на венозен тромбоемболизъм, задължително да пътуват с компресивни ластични чорапи. Те се препоръчват и при полети със самолет, които също крият повече рискове, особено презокеанските. Това е нещо, което не ни струва никакво усилие, но пък предпазва от по-тежко усложнение. А хората, които са преживели венозна тромбоза, могат да правят профилактика с нискомолекулен хепарин след консулт със специалист.
– A крие ли тромбозата (тромбофилията) риск за бременните?
Все повече виждаме бременни жени, които са преживели аборти и идват при нас с изследвания за тромбофилия. Със задоволство мога да отбележа, че вече гинеколозите мислят насочено в посока да насочват пациентките за изследване за тромбофилия, ако са преживели спонтанен аборт. То се препоръчва и когато пациентката е наследствено обременена с венозен тромбоемболизъм.
Понякога бременната жена идва при нас с клиника на дълбока венозна тромбоза, защото самата бременност провокира това заболяване. Знаем, че при бременните между два и осем пъти по-често се среща дълбока венозна тромбоза спрямо общата популация. Там хормонални и механични промени водят до по-висок риск от това заболяване.
Ние лекуваме бременните жени с тромбофилия с парентерални антикоагуланти. Витамин К антагонистите и новите орални антикоагуланти не са подходящи в този случай. Специфичното е, че за профилактика можем да използваме само нискомолекулни хепарини. Когато някоя жена преживее аборт, тогава тя се изследва за тромбифилия и идва при нас за консултация. Ние правим дуплекс доплер на дълбоката венозна система и не откривами тромбоза, но много често намираме в тези изследвания някакви хетеро или хомозиготни носителства на важни генни мутации във връзка с коагулационния процес. Те ни показват, че плодът при тази бременност може да е запстрашен. Тогава провеждаме една дълготрайна продължителна профилактика до износване на плода и в ранния следродилен период с нискомолекулни хепарини.
Преди имаше много спонтанни аборти и никой не знаеше защо се случва това. Сега вече знаем. Дори имах случай на колежка с асцендиращ варикофлебит. И на двете й момичета открихме тромбофилия. Едното преживя дълбока венозна тромбоза по време на първата си бременност, а по време на втората проведе адекватна профилактика. Другото момиче е на 16. Но ние отсега знаем, че когато то забременее, трябва да прави такавa профилактика, за да не се получи усложнения с аборт. Дори и да отидем в другата крайност- повече хора да си направят изследване за тромбофилия, което може би не е икономически оправдано, е по-добре, защото иначе се получават повече неприятни и животозастрашаващи усложнения.
